各镇人民政府，各街道办事处，宝山高新技术产业园区，区政府有关委、办、局，各集团公司，各相关单位：

  现将《宝山区征地养老人员医疗费报销规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

  宝山区人力资源和社会保障局

  宝山区财政局

  2023年11月27日

宝山区征地养老人员医疗费报销规定

  为规范本区区级统筹管理和其他单位管理的征地养老人员医疗费报销工作，进一步完善本区征地养老人员医疗保障制度，根据市、区关于被征收农民集体所有土地农业人员就业和社会保障及征地养老人员统筹管理等政策要求，结合本区实际，制定本规定。

  一、适用范围

  本规定适用于宝山区区级统筹管理的征地养老人员。

  二、报销标准

  （一）实行预发医疗费，标准为每人每月125元，与生活费同时发放，节约归己。

  （二）每月发生的医疗费超过当月预发医疗费以上部分可以报销。门诊急诊医疗费报销比例为80%；住院医疗费报销比例为一级医疗机构95%，二级医疗机构90%，三级医疗机构85%。

  （三）参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的区级统筹管理征地养老人员（以下简称“参保人员”）发生的医疗费经居民医保基金支付后的余额，再按本规定第二条第（二）项的比例报销，不再扣除每月预发医疗费。

  （四）在一个自然年度内自负医疗费累计超过其当年征地养老生活费30%以上的部分，减负70%。

  三、报销范围

  （一）本规定中的医疗费均指在本市医保定点医疗机构就医发生的医保范围内的费用。

  （二）药品报销范围参照就医时上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及相关补充规定执行。

  （三）基本医疗服务设施、基本诊疗项目、医疗材料、手术仪器设备等报销范围参照本市职工基本医疗保险相关规定执行。

  四、报销规定

  （一）医疗费报销凭证规定

  征地养老管理单位可根据医保就医结算数据、大病保险结算数据直接报销医疗费。征地养老人员在窗口报销时，应当提供医保定点医疗机构出具的有效原始凭证，当年度产生的医疗费报销凭证于下一个自然年度末前有效。

  （二）参加本市居民医保规定

  本市居民医保登记缴费期内，由原征地养老管理单位负责统一办理参加居民医保手续，参加居民医保所需费用由原征地养老管理单位承担，并纳入同级财政预算管理。

  参保人员应当持医保卡（或社会保障卡）就医，发生的医疗费由居民医保基金支付后方可报销。

  （三）医疗费减负规定

  征地养老管理单位于次年第二季度为符合条件的征地养老人员办理医疗费减负。办理医疗费减负后再报销的上年度医疗费不再计入减负范围。

  区级统筹管理征地养老人员死亡后，由征地养老管理单位办理零星医疗费减负。办理零星医疗费减负后再报销的医疗费不再计入减负范围。

  （四）外省市就医报销规定

  常住外省市的区级统筹管理征地养老人员应到征地养老管理单位办理备案手续，按照上海市居民医保异地就医规定发生的医疗费可以报销。

  （五）大病保险报销规定

  参保人员治疗纳入居民大病保险支付范围的疾病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的医疗费，经居民医保基金、居民大病保险支付后的余额，由征地养老管理单位按本规定第二条第（二）项的有关要求报销。遇有特殊情况，经参保人员本人申请，原征地养老管理单位同意，可以直接按照本规定的有关规定报销。

  遇有特殊情况在窗口报销时，应当提供符合本市医疗保险规定的医疗费收据复印件、商业保险机构出具的居民大病保险报销结算单原件以及病史材料。

  征地养老经办机构依据结算数据直接报销后，征地养老人员再到保险公司报销大病保险而多报销的医疗费，应及时退回，拒不退回的，在后续发放的医疗费、医疗减负、生活费、遗属待遇中扣回。

  五、不予报销的情形

  区级统筹管理征地养老人员有下列情形之一的，不予报销相关医疗费：

  （一）未经居民医保基金支付在药店配药及非定点医疗机构就医、配药所发生的医疗费。

  （二）住院期间发生的门急诊医疗费（本市职工及城乡居民基本医疗保险办法规定的特殊情况除外）。

  （三）在就医或者配药时发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费。

  （四）国家和本市规定的其他情形。

  六、违反规定的处理

  发现弄虚作假、虚报冒领医疗费的，应及时退回已经报销的医疗费。情节严重的，依法追究法律责任。

  七、其他

  （一）原征地项目位于本区范围内的其他各类征地养老管理单位及其管理的征地养老人员的医疗费报销参照本规定执行。所需资金仍按原渠道列支。

  （二）征地养老人员死亡后，应在账户终止前办理完成医疗费报销清算，账户终止后，原则上不再报销医疗费。

  （三）原各征地养老管理单位医疗待遇高于本规定的，仍按原办法执行。

  （四）本规定自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。今后本市或上级部门出台新规定与本规定不一致时,按新规定执行。