身份证件类型： □居民身份证   □港澳居民居住证  □港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证 □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证）                     □其他

证件号码：

国籍/地区：

民族：

持上海市居住证件情况

□是（□上海市居住证 □上海市居住证（海外证） □居住登记凭证）

□否

就读幼儿园

□是（就读幼儿园名称：                      ）    □否

儿童户籍信息

户籍地址：       省（市、自治区）      市（区、县）路       弄                 号                    室

与户主关系：□本人□父亲□母亲□祖父母/外祖父母  □兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

户主姓名：

户主证件号码：

户籍所属街/镇：

户籍所属居委/村：

户籍登记日： 年    月             日

户口性质：□非农业家庭户口                          □农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□未落常住户口                      □其他

儿童居住地信息

居住地址:          区            路          弄           号                   室

居住地所属街/镇：

居住地所属居委/村：

儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执□其他

儿童住房信息

□户籍地址住房 □居住地址住房

住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证□房地产权证□房屋所有权证   □其他

产权编号： 产权人姓名：登记日期：     ）

□经济适用房（选房确认文件编号：             ） □公租房（租赁合同编号：                 ）

□廉租房（租赁合同编号：                       ）

□租用（居住）公房凭证：（条形码编号：          ） □动迁安置房    □集体宿舍

□租赁（租赁备案编号： 起租日期：              ） □其他：

与购房人或承租人关系：□本人       □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

监护人一信息

姓名：

性别：□男 □女

关系：□父亲□母亲  □祖父母/外祖父母□兄弟姐妹   □其他亲属  □非亲属

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证   □护照    □其他

证件号码：

户籍所在地：        省（市、自治区）         市（区、县）

居住证件情况

持上海市

□ 是

□上海市居住证

当前有效期：至     年    月                  日

积分是否达标：□是 □否

本市职工参加社会保险是否满六个月：

□是

□否

就业失业登记证编号：

行业类别：      登记次数：

□其他：

□上海市居住证（海外证）

居住证编号:

当前有效期：至   年    月                 日

□否

监护人二信息

姓名：

性别：□男 □女

手机号码：

身份证件类型：□居民身份证 □港澳居民居住证□港澳居民来往内地通行证 □台湾居民居住证

□台湾居民来往大陆通行证   □护照  □其他

证件号码：

关系：□父亲 £母亲  □祖父母/外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

儿童补充信息

籍贯：    省(市、自治区）    市(区、县)

出生地：    省(市、自治区)            市(区、县)

监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否    □是

港澳台侨外：□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍  □其他

是否烈士或优抚子女：□否 □是

是否领取残疾证：□否 □是，残疾类别：                        

残疾证编号：       发证日期：       发证机关    

是否领取阳光宝宝卡：□否 □是

残疾类别：         发证日期：